Guang Ming ISMC

 

                Institut Supérieur de Médecine Chinoise


Décompression du sac endolymphatique ou neurectomie vestibulaire?

J'ai suivi avec grand intérêt les échanges concernant les avantages et désavantages de deux traitements chirurgicaux d'une maladie de Ménière récalcitrante et invalidante : la décompression du sac endolymphatique et la neurectomie vestibulaire.

En toutes choses il faut bonne mesure garder. Le premier conseil à suivre est le suivant : la chirurgie est le dernier recours dans la maladie de Ménière. Il vaut mieux passer par les différentes thérapies médicamenteuses, voire celles de la médecine complémentaire, avant d'opter pour elle. Admettons que la chirurgie devient inéluctable, parce qu'aucun traitement médical ne marche et que la maladie est très invalidante : dans ce cas il reste le choix entre deux techniques : la première est appelée une technique conservatrice. On utilise ce terme pour dire qu'elle ne détruit rien. Il s'agit de la décompression du sac endolymphatique, qui permet d'éliminer l'hydrops, considéré comme la cause du vertige. La deuxième technique est franchement destructrice. On détruit le nerf vestibulaire, soit par la chirurgie, soit par la chimie (injections de gentiamycine intratympanique).

La lecture des textes ci-dessous indique clairement que s'il est vrai que la neurectomie vestibulaire guérit les vertiges causés par la Maladie de Ménière dans un grand nombre de cas, il s'agit toujours de cas extrêmes, donc relativement peu courants et que, même dans ce groupe, il faut compter non seulement sur plus de 20% d'échecs, mais aussi sur une baisse importante de l'ouïe dans les quatre ans qui suivent dans la majorité des patients. Cette opération peut d'ailleurs aussi influencer d'autres fonctions, comme la vision, etc. car le nerf vestibulaire ne contrôle pas que l'équilibre, mais est relaté aussi aux yeux, à plusieurs groupes musculaires du visage, de la nuque, des épaules, des membres (même inférieurs) etc. et peu d'études ont été faites sur l'homme pour déterminer à moyenne et longue échéance quelle est l'incidence sur ces différentes fonctions, à propos desquelles les spécialistes reconnaissent que beaucoup de recherche doit encore être faite. Notons que dans beaucoup de cas cette intervention nécessite encore un traitement médicamenteux de trois mois à un an, car un certain nombres de troubles sont consécutifs à la destruction de la compensation vestibulaire.

Je donne ci-dessous des abrégés d'un certain nombre d'extraits de la littérature scientifique médicale datant de maximum un an et demi. Il s'agit donc d'études récentes. Constatons qu'elles proviennent de magazines médicaux au-dessus de tout soupçon d'amateurisme ou de tromperie. J'invite le visiteur à les lire très, très attentivement ces textes, car un petit mot récèle souvent une grande verité. Il constatera que la neurectomie vestibulaire n'est pas une panacée et qu'on peut dire qu'elle est le dernier choix, après le médicament et la décompression du sac endolymphatique. Mais quand ces solutions ont été tentées et n'ont pas offert de résultat, la neurectomie vestibulaire peut offrir une solution positive pour le vertige (on ne dit pas pour la surdité et pour l'ouïe)du moins.

1. Un avis très autorisé d'une société médicale aux Etats-Unis (paraphrasé) : Le traitement médical de la Maladie de Ménière utilise des diurétiques et un régime pauvre en sel pour diminuer la pression liquidienne dans le labyrinthe et la cochlée. Le traitement d'allergies existantes par la désensibilisation et des corticostéroïdes peut parfois être efficace chez un nombre limité de patients bien choisis. Il y a deux formes d'intervention chirurgicales : la conservatrice et la radicale (ou destructrice). La décompression du sac endolymphatique est une méthode conservatrice qui reste hautement efficace et suivant notre avis c'est l'intervention de premier choix chez les patients qui ne réagissent pas aux traitement médicamenteux. La labyrinthectomie (chriurgicale ou chimique) et la neurectomie vestibulaire sont des techniques destructrices, qui éliminent la fonction vestibulaire dans l'oreille affectée. Ces deux dernières techniques doivent rester réservées aux patients qui ne peuvent être aidés par aucune autre méthode conservatrice (médicaments ou décompression du sac endolymphatique)

2. Indication principale de la neurectomie vestibulaire : patients souffrant d'une maladie de Ménière dévastatrice et étant sourds de l'oreille à opérer.

3. Suivant une étude par questionnaire chez 30 patients au Japon qui ont subi une intervention de neurectomie vestibulaire, il est constaté qu'aucun de ces patients n'a plus eu de vertiges pendant la période de deux ans suivant l'opération.

4. Une étude faite à Madrid concernant 224 patients ayant subi une neurectomie vestibulaire indique que dans tous les cas les vertiges ont disparu. On cite des effets secondaires tels que la paralysie faciale, les infections locales, les problèmes de suture, les fuites de liquide cérébro-spinal, les hématomes subduraux, etc, mais leur incidence n'est pas communiquée dans l'extrait concerné. Constatons que la technique y est considérée comme la meilleure approche chirurgicale de la Maladie de Ménière unilatérale récalcitrante.

5. Une autre étude compare les effets respectifs d'une labyrinthectomie et d'une neurectomie vestibulaire. Dans les deux groupes de patients les résultats sont similaires (et appelés favorables) au point de vue de l'équilibre et de l'ouïe. Bien que la compensation vestibulaire reste incomplète, elle n'est pas vraiment perçue subjectivement par les patients.

6. Une étude en Floride indique un taux de guérison de 85% des vertiges après neurectomie vestibulaire.

7. Des commentaires des créateurs de la neurectomie vestibulaire (équipe de chirurgiens danois) : Cette opération est uniquement indiquée pour les patients de la Maladie de Ménière ne pouvant être traités par d'autres moyens, ce qui signifie que leur nombre est très petit. Il est important que ces interventions soient faites par une équipe spécialisée en la matière car le taux de réussite est fortement dépendant de l'expérience du chirurgien en cette matière. Ses résultats : sur 42 patients opérés 39 étaient satisfaits de l'opération. Dans 88% des cas le vertige était sous contrôle. Chez 14 patients il est resté un problème d'équilibre, suite à la disparition de la fonction vestibulaire dans l'oreille opérée. Dans 92% l'ouïe est restée la même qu'avant l'opération. Peu d'effets secondaires. Dans deux cas il a fallu ré-opérer pour cause d'une fuite du liquide cérébro-spinal. On a constaté aussi de la paralysie faciale transitoire.

8. Une étude de Columbia University comparant l'effet des deux types de chirurgie anti-Ménière (chirurgie du sac endolymphatique et neurectomie vestibulaire) indique un effet positif de 50% sur les acouphènes pour les deux types d'interventions.

9. Un étude à Berne (Suisse) a déterminé des problèmes de la vue pouvant être consécutives à une chirurgie intra-auriculaire (labyrinthectomie et neurectomie vetibulaire). On a constaté que chez 10 patients sur 35 il est resté un problème oculaire et que dans 10% des cas, le problème oculaire subséquent causait du vertige.

10. Une équipe de l'Université de Maryland n'a pas voulu se contenter de simples test de l'ouïe soi-disant conservée chez des patients ayant subi une neurectomie vestibulaire. Leur étude a permis de constater que chez la plus grande partie des patients, il se manifeste des problèmes d'ouïe à différents niveaux, mais qui n'étaient en général pas reconnus à cause de la surdité relative dont souffraient ces patients.

11. Une étude aux Etats-Unis indique que la neurectomie vestibulaire, bien qu'elle ne semble pas affecter l'ouïe de façon significative à brève échéance après l'intervention, cause cependant une diminuton de l'ouïe qui descend d'une moyenne de 81% à 43% après une période de quatre ans. Il y a aussi une perte de l'ouïe après la décompression du sac endolymphatique, mais elle est moins nette.

12. Une étude faite dans le Missouri donne une statistique impressionnante sur le taux de réussite de la neurectomie vestibulaire. Il constate que dans 21% des cas (sur 142 étudiés) un vertige important est resté (pour des raisons diverses, mais les chiffres ont été enregistrés).

13. D'après un article d'un spécialiste italien, le neurectomie vestibulaire nécessite un traitement d'au moins 3 mois à la bêtahistine pour favoriser la compensation vestibulaire détruite par l'opération.

14. Un groupe de chirurgiens colombiens conseille quant à lui d'envisager la combinaison de la neurectomie et de la décompression du sac endolymphatique, considérant que tant que l'hydrops n'est pas contrôlé, les problèmes relatés de l'ouïe et de l'équilibre ne sont pas vraiment résolus.

15. Constatons la pratique d'administration intratympanique de gentiamycine dans des cas où la chirurgie du sac endo-lymphatique n'a pas donné satisfaction. Notons que les auteurs conseillent cette forme de médication pour éviter la neurectomie vestibulaire (sans qu'ils ne la déconseillent clairement). Mais n'oublions pas qu'il s'agit en fait d'une labyrinthectomie chimique. Une autre étude conseille fortement ce traitement car il présenterait bien moins d'effets secondaires qu'une intervention chirurgicale.

16. Trouvant la décompression du seul sac lymphatique insuffisante, une équipe de chirurgiens de la Louisiane (USA) conseille une décompression complémentaire du sinus sigmoïde et de la fossa dura crânienne postérieure, ce qui améliorerait grandement les résultats au point de vue du vertige et de la surdité.

17. Concernant la présence de la Maladie de Ménière après 65 ans. D'après une étude faite en Suisse sur plus de 8.000 patients il est constaté que la Maladie de Ménière est relativement commune chez les vieilles personnes, soit en tant que nouvelle maladie, soit en tant que réactivation d'un ancien Ménière.

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22/09/2013